美国健康组织和医疗民营化的动向

一、医院管理公司的兴起
　　50年代末；美国田纳西洲纳西比尔地区的医师托马斯·古利斯特·悉尼医师为了解决该地区医疗设施贫乏的状况，决定建立自己的医院。但由于建院所需的器械设备资金不足，他和他的合作者决定把这个医院作为一个股份公司，通过发行股票筹集资金。
　　1965年议会通过了老人医疗保障和贫困者医疗保障两个规定，使古利斯特的医院管理公司吸引力提高，同时由于政府保证医疗支出，使医疗需求持续稳定。1968年古利斯特与别人一起创办了美国最大的医院管理公司（HCA）。创立后六个月就拥有11所医院，现在已管理近400所医院。1969年有人学习HCA的经验，又成立了一些大型医院管理公司。医院管理公司在70年代急剧扩大。5个大的公司收入从70年代的2.5亿美元增加到80年代的37.4亿美元，年平均增长31%。这种迅速增长的主要原因有两个，第一是通过把医疗和管理彻底分离，实行有效的管理，第二是采取积极收买的战略。
　　现在医院管理公司拥有和管理全美医院的14%，预计1995年达到23%，由于实行有效的经营管理、收买等各种方式，医院管理公司在美国医疗中占有很大的位置。
　　
二、医疗费用的增加
　　医院管理公司的扩大，既有其本身的努力经营，也得益于老人医疗保险，贫困者医疗保险的充实、通货膨胀、人口老龄化、医疗技术进步等外界环境。在这样的环境下，不但盈利的医院收入增加。非盈利的医院收入也增加。医院医疗支出总额从1970年的278亿美元增加到1983年的1500亿美元，年增加率14%。以医院医疗费为主的医疗费负担增大对个人、企业、政府都是一个沉重的负担。个人医疗费支付额从1965年的94美元增加到1982年的383美元。为了控制医疗费的增长，美国开始采用DRG方式，即只偿还预先规定的470种诊疗方式的金额。如果医院能降低成本，可以扩大收益。削减医疗费用的法动不仅政府搞，企业、个人都在开展。
　　
三、HMO（卫生维持组织）的扩大
　　HM0是定期向参加者收取一定的保险费，并提供一定的维持健康的医疗服务的组织。HMO的原始形式1929年在洛杉矶就存在，70年代开始扩大，1971年HM0达到52个，参加者有350万人。1982年各地的HMO达到269个，参加者增加到1160万人。HM0发展扩大的原因有二，一是保险费比参加一般保险便宜30～40%，二是1973年议会通过了HMO法案。扩大的主体是民间医疗。1974～1981年投入HMO的总额是12亿美元，其中民间医疗占10亿美元。现在270个HMO中，有56个是盈利的公司。盈利最多的HMO是希古纳、富尔顿等保险公司为主体的HMO。希古纳是最大的一家公司加入者达750万人。富尔顿公司参加者30万人。盈利的HMO的规模可达20亿美元。非盈利的HMO也积极向盈利企业型发展。现在HMO的加入者占总人口的5%。90年代将占15%以上。
　　
四、扩大医院外医疗
　　家庭医疗、急救医疗等医院外的医疗服务近年来是一个不断扩大的领域。
　　家庭医疗的代表是派出护理人员进行服务。对卧床不起或疗养的人到家庭开展护理服务，提供这种服务的主体是政府机关、医院、志愿者协会等非盈利机构。1975年就有派出护理服务机构2200个，盈利部门仅有47个。可是现在有1000多个盈利的护理派出公司。这些公司通过派出人员开展护理服务。提供家庭吸氧、心电图检查等家庭医疗服务，使这些公司的规模在1985年达到了22亿美元。
　　急救医疗服务最初也是由这些盈利的公司提供。最初在新英格兰特出现。针对当时医院急救医疗收费过高、诊疗简单、等候时间长患者不满而采取了措施。这些设施设在医院附近、离通勤的高速公路很远，提供高速、及时、有效、有礼貌的诊疗服务。最近又延长时间，更加方便患者。现在这种急救医疗服务的公司的规模估计有20亿美元，又通过电视、电台、杂志的广告进行宣传，吸收工资较低、参加保险的服务对象，追求对患者更好的服务。
　　
五、非盈利医院的措施
　　医院管理公司的兴起。HM0的扩大，医院外医疗的扩大使这些医院的竞争激烈了。针对这种状况，非盈利的医院开始采取以下三种措施。
　　1．利用面向医院的各种服务。利用面向医院的各种医疗服务主要有二种类型。一是代行一些医疗服务如人工透析、呼吸病治疗、药房管理，急诊急救等；二是代行一些经营业务如提供饮食、清扫、洗涤、信息处理等。
　　2．协作体。公立医院77%参加了卫生材料统一采购，40%参加了信息处理服务。最近一些有特长的中小型医院通过建立协作体来保证其综合性。他们通过与不同医院结成协作关系的战略，来提供比其他医院更有效，高质量的诊疗服务，在这个特殊领域里来争取更多的患者接受服务。
　　3．向多方盈利事业发展。70年代后期几乎所有大型非盈利医院都进行组织机构改革，由非盈利的医院和盈利的子公司两部分组成。盈利的事业有医院管理咨询、信息处理、供给饮食、家庭医疗、急救医疗、家庭护理等医疗服务。同时还包括经营不动产、购物中心、饭店、旅店、广播电台等非医疗领域的工作。
　　
六、对医疗民营化的评价
　　美国医疗民间经营正在发展。医疗材料的制造、销售、流通、医疗保险、健康促进中心等领域几年都由盈利的企业经营。包括上述与医疗有关的工作在内的医疗工作规模达到2 280亿美元，约占整个医疗支出4 550亿美元的一半。
　　对这种医疗民营化的动向，有两种担心。第一是担心医疗质量下降，一般非盈利的医院比盈利的医院质量高。如果只追求利润，医师和医院人员就会忽视医疗质量等工作。第二是医疗服务不能平等分配的问题。理想的情况应该是向所有的人提供最好的医疗服务。可是医疗民营化可能会导致医疗服务的阶层化。参加民间医疗保险，富有阶层会接受高水平医疗服务；中间阶层只能依赖HMO的服务，贫困阶层只能接受老人医疗保障，贫困者医疗保障限制的医疗服务。这三极分化的现象却会使盈利的部门兴办下去。尽管有这二种担心，但医疗的民营化在美国作为一种有希望的动向将会被逐步接受。在医疗领域有盈利企业的参与，盈利企业和非盈利部门的激烈竞争，会给整个医疗工作带来活力，使医疗工作更加充实。
　　美国的医疗服务目标已由60年代的“对所有的人给予最好的医疗服务”改为目前的“至少给所有的人必要的最低限度的医疗。”这样比较现实的目标。民营化如何确保实现“必要的、最低限度的医疗”，需要制定必要的对策。事实上目前的同行审查机构和重症指标等方式已经介入并起到推动作用.