成年男性营养健康评估问卷

1：姓名：________
2：性别：________
3：年龄：________
4：体重：________
5：身高：________
6：是否吸烟或喝酒（如果有此爱好要写明具体量）：_________________________________
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7：有没有慢性病（如有要写清楚）：_______________________________________________
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8：家族有没有遗传性疾病：________
9：什么工作，每天工作多长时间，感觉胜任还是压力大，是不是常感觉疲劳：__________
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10：睡眠如何（要具体说明），有没有什么助睡的方式：________________________________
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11：是不是经常感冒：________
12：有运动的习惯吗？（如有要说明每周的次数，时间，是否出汗、有没有疲劳感）：______
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13：是不是经常有情绪失控的现象：________
14：有没有性生活（每周几次，性生活时间，双方满意度，性欲如何，事后是否有疲劳感）：
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15：有没有使用营养或保健产品（如有要具体说明）：________________________________
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16：列出3天的食谱（包括零食）：
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17：饮用何种饮料或咖啡或茶（写明多少，是浓是淡）：______________________________
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18：是不是会经常出现身体出冷汗、心跳加速的现象：________
19：有没有胃、肠道疾病（如有要具体写明）：________
20：有没有食物过敏（对什么过敏）：______________________________________________
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21：近期体检情况（如有不正常的写出即可）：______________________________________
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22：是否有健忘、学习效率差，对任何事不感兴趣：________
23：有没有谢顶或头发稀疏：________
24：皮肤干燥还是光滑或油腻，头皮屑多吗？________
25：有没有检查过男性激素及精子状况：________
26：是否有规律性的运动或定期去健身馆锻炼（如有要写明具体的时间和运动量）：________
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27：有没有休息时感到索然无味：________
28：近期有没有个人生活或其他方面的重大变故（如有写明是什么事件）：________________
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29：是不是有不明原因的失眠、身体疲乏、精力不济、性欲低下、便秘、腹泻、头痛等：
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30：皮肤的皱纹是否较深且干燥：________
31：是不是经常“上火”（如有请写明具体症状）：___________________________________
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32：是不是经常出现耳鸣：________
33：睡觉是鼾声是不是很大，醒来是不是感到困倦：________
34：有没有口臭：________
35：有没有痔疮（请把具体症状写清）：________
36：有没有颈椎或肩周的疾病：________
37：是不是经常腰痛：________
38：是不是经常醉酒：________